Como caracterizar, identificar e prevenir
Atualmente, a população encontra-se a envelhecer a um ritmo nunca antes observado na história da humanidade. Este envelhecimento deve-se principalmente a dois fatores: ao aumento da Esperança Média de Vida e à redução das taxas de fertilidade. Ambos os fatores estão relacionados com desenvolvimento socioeconómico global. A generalidade dos países está agora capaz de fornecer cuidados de saúde com maior qualidade e que abrangem uma maior fatia da sua população, reduzindo os níveis de mortalidade na infância e fazendo com que as pessoas consigam viver durante mais tempo (World Health Organization, 2015).
É esperado que este aumento da população idosa continue a verificar-se. De facto, estima-se que em 2050, 1 em cada 4 pessoas a viver na Europa e América do Norte tenha 65 anos ou mais. Espera-se ainda que, o número de pessoas com 80 anos ou mais triplique entre o momento atual e 2050, espectando assim um total de 426 milhões de pessoas com 80 anos ou mais para esse mesmo ano (United Nations, 2019).
Com o aumento do total de população envelhecida verificar-se-á, de igual modo, um aumento na prevalência de doenças associadas à população idosa, nomeadamente, as Síndromes Demenciais. Estima-se que cerca de 132 milhões de pessoas vivam com uma síndrome demencial em 2050 (Prince, Albanese, Guerchet, & Prina, 2014).
A demência é uma síndrome na qual se verifica um declínio cognitivo superior ao que seria expectável de acordo com a idade do indivíduo, acompanhado por uma perda na funcionalidade e autonomia nas suas atividades de vida diárias. O declínio cognitivo poderá ser verificado numa multitude de domínios: memória, linguagem, funcionamento executivo, orientação, raciocínio, atenção e/ou velocidade de processamento. Afeta maioritariamente indivíduos idosos, no entanto, entre 2 a 10% de todos os casos tem início antes dos 65 anos (Prince, Albanese, Guerchet, & Prina, 2014).
A Doença de Alzheimer (DA) é a principal causa de demência a nível global, estando responsável por 50 a 75% de todos os casos de demência registados, vendo a sua prevalência duplicar a cada 5 anos após os 65 (Prince, Albanese, Guerchet, & Prina, 2014).
A DA foi descrita pela primeira vez em 1907 pelo Aloysius “Alöis” Alzheimer (Alzheimer, 1907). Aloysius descreveu, naquilo que se constituiu como a primeira caracterização neuropsicológica de DA, os sintomas de uma mulher de 51 anos que estava ao seu cuidado no hospital psiquiátrico de Frankfurt, na Alemanha:
“A sua memória está significativamente comprometida. Se os objetos lhe forem mostrados, ela nomeia-os corretamente, mas, se estes forem retirados imediatamente do seu campo de visão, ela esquece-os. Quando está a ler, salta de linha em linha ou lê através da soletração de palavras individuais, tornando-as sem significado através da sua pronunciação. Na escrita, repete sílabas várias vezes e omite outras. Na oralidade, utiliza circunlóquios (“vertedor de leite” em vez de “copo”). Por vezes, não consegue perceber certas questões e não se lembra de como usar alguns objetos.”
Para além dos seus contributos para a compreensão dos principais correlatos neuropsicológicos da DA, Aloysius registou, pela primeira vez, as lesões neuroanatómicas frequentemente associadas à DA.
As placas amiloides ou placas senis e os emaranhados neurofibrilares são as lesões mais comummente encontradas em cérebros de pacientes com DA. As placas amiloides situam-se no córtex cerebral e são constituídos por substância amiloide (beta-amiloide) e fragmentos de dendrites e astrócitos em degeneração. Estas placas existem em cérebros sem patologia e são essenciais ao funcionamento cerebral saudável. No entanto, em pacientes com DA há uma sobreprodução destas substâncias. Por outro lado, a degeneração neurofibrilar é constituída pela proteína TAU e deposita-se principalmente em áreas associativas como o hipocampo (área responsável pela memória) (Lane, Hardy & Schott, 2018).
Existem várias teorias que pretendem explicar a origem e o processo através do qual estas lesões se desenvolvem e depositam no córtex cerebral, no entanto, não existe ainda consenso científico sobre qual a mais precisa. Porém, sabe-se que estas lesões se traduzem em perdas sináticas e neuronais que, consequentemente, originam uma atrofia cortical macroscópica (Schneider, Arvanitakis, Leurgans, & Benett, 2011).
O surgimento da DA parece ser explicado através de uma interação entre fatores genéticos e fatores ambientais, estando os fatores genéticos responsáveis por cerca de 70% da totalidade do risco. A forma mais comum ou típica de DA surge frequentemente em idades avançadas. A exceção a esta regra é um tipo raro de DA familiar que parece ser causada pela mutação em 3 genes e que explica apenas entre 1 a 2% de todos os casos de DA. Nesta forma de DA, os sintomas surgem precocemente entre os 30 e os 50 anos (Bateman et al., 2011).
Estes correlatos neuroanatómicos podem surgir muito antes dos pacientes manifestarem alterações cognitivas e serem diagnosticados formalmente com DA (Jack et al., 2010). É também comum que, previamente à atribuição do diagnóstico de DA, os pacientes sejam diagnosticados com Declínio Cognitivo Ligeiro (DCL) Amnésico, sendo o DCL Não Amnésico associado, por exemplo, à demência frontotemporal ou de corpos de Lewy (Smith & Bondi, 2013). Nesta fase, poderão existir queixas cognitivas, no entanto, a severidade destas não será ainda suficiente para comprometer a funcionalidade do paciente nas suas Atividades da Vida Diárias e para se configurar num quadro demencial. As queixas cognitivas associadas à DA têm um início insidioso e progressivo, centrados maioritariamente ao nível da memória episódica.
Desde o primeiro registo de Aloysius em 1907 que vários estudos se têm dedicado à investigação e caracterização da DA a nível neuropsicológico. Um dos primeiros cientistas a fazê-lo foi Edgar Miller, que em 1971 e mais tarde em 1973, postulou que a principal característica da DA era uma disfunção na memória onde informação recém adquirida não era consolidada na memória a longo-prazo devido a uma rápida perda de material da memória a curto-prazo assim como uma dificuldade na transferência de informação entre a memória a curto-prazo e a memória a longo-prazo.
Já nos anos 80, esta hipótese foi corroborada com vários estudos indicando que défices ao nível da memória episódica são frequentemente o primeiro sinal de DA. Esta hipótese é corroborada por dados neuropatológicos onde se verificou que as principais lesões na DA ocorrem primeiramente em estruturas do Lobo Temporal Medial, área responsável por este tipo de memória (Hyman, Damasio, Van Hoesen, & Barnes, 1984). Este défice na memória parece ser devido a uma incapacidade na codificação e armazenamento de informação dado que estes pacientes exibem baixos desempenhos em tarefas de “delayed recall” e exibem uma atenuação do princípio de primacia, para além do seu desempenho se manter baixo mesmo quando são usadas tarefas de reconhecimento (Delis, Massman, Butters, Salmon, Cernak, & Kramer, 1991). Défices no reconhecimento constituem-se ainda como marcadores cognitivos precoces para a existência de DA (Wolk, Signoff, & DeKosky, 2008).
Para além disto, pacientes com DA produzem várias intrusões (e.g., palavras aprendidas anteriormente surgem quando está a tentar lembrar-se de uma nova lista de palavras) devido a uma aumentada sensibilidade à interferência e/ou diminuição de processos inibitórios (Buschke, Sliwinski, Kuslansky, & Lipton, 1997; Butters, Granholm, Salmon, Grant, & Wolfe, 1987; Jacobs, Salmon, Tröster, & Butters, 1990).
À medida que a doença progride, começam a surgir lesões em áreas para além do Lobo Temporal Medial e défices de natureza distintos dos mnésicos começam a surgir, nomeadamente, capacidades cognitivas superiores como a linguagem. Existem pacientes com DA que evidenciam défices na nomeação,fluência verbal (particularmente em categorias semânticas), categorização semântica e uma redução na capacidade de evocar factos sobreaprendidos (e.g., informação aprendida) (Hodges & Patterson, 1995; Nebes, 1989). Estes défices devem-se a uma perda no conhecimento semântico e não devido a défices no processo de recuperação de informação (Salmon, Heindel, & Lange, 1999). Se imaginarmos a mente como uma enorme e extensa biblioteca em que cada conhecimento adquirido ao longo da vida se encontra escrito nos vários livros ali presentes, na DA, não só as escadas para aceder a esses mesmos livros deixam de existir (memória) como os próprios livros dessa biblioteca começam a desaparecer (conhecimento semântico).
Para além dos défices na memória e linguagem, surgem ainda défices executivos e atencionais em pacientes com DA. Relativamente aos défices executivos, estes estão mais evidentes em tarefas de manipulação mental de informação, formação de conceitos e resolução de problemas (Bondi, Monsch, Butters, Salmon, & Paulsen, 1993; Lefleche & Albert, 1995; Perry & Hodges, 1999). Os défices atencionais evidenciam-se com particular impacto em tarefas de duplo processamento (TMT-B), e em tarefas de memória de trabalho que exijam controlo sobre recursos atencionais (Parasuraman & Haxby, 1993; Perry & Hodges, 1999). No entanto, é de sublinhar que estes défices têm um papel menos proeminente na DA do que em outros tipos de demência.
Podem ainda ocorrer défices visuoespaciais, sendo que estes défices são menos salientes em estádios mais precoces da doença (Storandt Botwinick, Danziger, Berg, Hughes, 1984).
Infelizmente, não existem ainda opções terapêuticas que permitam alterar o curso da doença, ou a patologia responsável pela mesma. Os inibidores da Acetilcolinesterase (Donepezilo, Rivastigmina e Galantamina) são os fármacos mais frequentemente utilizados no tratamento sintomático com evidência da sua eficácia em estádios suaves a moderados. A Memantina é uma alternativa à família de fármacos anterior e é utilizada em estádios moderados a severos com melhoria na cognição e funcionalidade, assim como na redução de níveis de agitação (Lane, Hardy & Schott, 2018).Ainda que não seja possível alterar o curso da doença, o melhor é começar a tratá-la antes ainda que esta surja. Por isso, a prevenção constitui-se na arma mais forte no combate à DA e de todas as restantes síndromes demenciais. Por prevenção não me refiro a evitar a demência por completo, mas sim a atrasar o seu início clínico. Idealmente, “atrasando-a até à morte”.
Uma das formas mais eficazes de adiar o surgimento de sintomas da DA é através da nossa reserva cognitiva.
A comunidade científica deparou-se com um dado curioso: a severidade das patologias cerebrais ou até do dano infligido no cérebro nem sempre se correlacionava com a manifestação clínica desse dano. Ou seja, existiam vários pacientes com lesões cerebrais em muito semelhantes, mas cujas manifestações sintomáticas eram bastante diferentes. Teria que existir algum outro fator que mediasse esta relação entre dano e sintoma e que protegesse alguns pacientes de desenvolver manifestações cognitivas severas.
Este fator é a reserva cognitiva. A reserva cognitiva constitui-se na “quantidade” de dano que cada indivíduo pode suportar antes de apresentar manifestações clínicas, definindo-se assim como um limiar. Esta quantidade de reserva é influenciada por fatores passivos e ativos. Por fatores passivos, ou seja, que não são passíveis de serem alterados de forma intencional, entende-se, por exemplo, tamanho do cérebro e número de sinapses (hardware). Por exemplo, indivíduos com maior volume cerebral e, por isso, maior número de sinapses, conseguem suportar um maior nível de dano cerebral antes de manifestarem sintomas clínicos (Katz, 1993). Atualmente, sabe-se que estes fatores não são tão imutáveis quanto se pensava, pois, o cérebro humano está em constante modulação através da nossa experiência e comportamentos, sendo inclusive capaz de criar novos neurónios (neurogénese) e ligações sinápticas.
Por outro lado, existem os fatores ativos que podem ser deliberadamente fomentados, como os níveis de escolaridade ou desenvolvimento cognitivo (software). Através de um maior desenvolvimento cognitivo ao longo das suas vidas, os indivíduos aprendem a funcionar de uma forma mais eficiente, tolerando em maior grau possíveis lesões. Isto é, após uma lesão cerebral, pacientes com uma maior reserva cognitiva estão mais aptos a recrutar mais redes neuronais, assim como estratégias cognitivas alternativas, de forma a contornar e a compensar o que foi perdido (Stern, 2002).
A teoria da reserva cognitiva é congruente com o curso normal da DA. Tal como já foi referido anteriormente, as lesões neuroanatómicas características da DA surgem muito antes do desenvolvimento de manifestações clínicas da doença. É possível que o surgimento destas manifestações seja mediado pela reserva cognitiva. Ou seja, indivíduos com maior reserva cognitiva, não só desenvolvem de forma mais tardia sintomas, como quando os desenvolvem, a severidade destes é consideravelmente mais baixa que indivíduos com menor reserva cognitiva (Stern, 2002).
Um desenvolvimento precoce adequado, graus elevados de escolaridade, atividade mentalmente estimulante, interação social e exercício físico parecem ser os fatores chave no que toca à prevenção e ao aumento dos níveis de reserva cognitiva que, eventualmente, nos protegem contra o surgimento de doenças neurodegeneraticas (WHO, 2014). Por outro lado, hipertensão, colesterol alto, diabetes, tabaco e obesidade, parecem ser os fatores de risco mais frequentemente associados ao surgimento de DA através da produção de respostas inflamatórias no organismo que eventualmente poderão resultar em lesões cerebrais (De Bruijn & Ikram, 2014).
Em suma, manter-se ativo, física, social e mentalmente aumenta as nossas probabilidades de desenvolvermos um cérebro saudável apto para viver a terceira idade na sua máxima plenitude.